《《一枝梅》高清免费在线观看完整版_电视剧〓全集_乐乐电影网》剧情简介：5月18日岚图追光发布了全新配置包和权益升级方案其中车型数量由原有三款车型简化为标准续航版和长续航版两个版本售价分别为32.29万元和38.59万元招凝神识扫→过其中的确没有阵法加持这些石柱也普通极了甚至没有纹↙路绘制在其上《一枝梅》高清免费在线观看完整版_电视剧全※集_乐乐电影网直至最后他们还是黯淡了下去觉得往更深处去他们想要得到更加重要的东西Commonwealth Fusion Systems是麻省理工学院独立出来的核聚变初创企业成立于2018年总部位于美国马萨诸塞州

《《一枝梅》高清免费在线观看完整版_电视剧全→集_乐乐电影网》视频说明：招凝和秦恪渊也没有再跟着秦恪渊淡淡地说了句她和你是不同▓的儿童★淋巴母细胞淋巴瘤诊疗规范（2019 年版）2019-10-28 16:25·肿瘤界2022一、概述淋巴母细胞淋巴瘤(lymphoblastic lymphoma, LBL)是一组起源于不成熟前体 T 或 B 淋巴细胞的】恶性肿瘤约占儿童非霍奇金淋巴瘤（Non Hodgkin Lymphoma, NHL）的 35%～40%是儿童 NHL 最常见的病理类型之一由于 LBL 与急性淋巴细胞白＠血病（acute lymphocytic leukemia, ALL）具有相似的临床和实验室特征这些特征包括细胞形态学、免疫表型、基因型、细胞○遗传学以及临床表现和预后因此当前 WHO 分类将二者共同归于前体淋卐巴细胞肿瘤命名为前体 T/B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T/B-ALL/LBL）当临床以肿瘤性病灶起病而无骨髓及外周血浸润或△骨髓中肿瘤性淋巴母细胞小于25%时诊为 LBL；当有骨髓和外周∮血受累骨髓中淋巴母细胞大于 25%时则诊为 ALL按照免疫表型分为 T 细胞型（约占70%～80%）和 B 细胞型（约占 20%～30%）近年来通过采用与危险度相关的类似治疗 ALL 的方○案化疗使疗效得到显著提高一些治疗中心 5 年无事件生存率（Event-free survivalEFS）已达到 75%～90%二、适用范围依据患儿临︼床特点经肿物活检、胸腹水或骨髓细胞形态学、免疫表型、细胞遗∏传学ぷ╱和分子生物学检测确诊并经至少两家三级甲等医院病理专家会诊结果一致按 WHO 2016淋巴系统肿瘤病理诊断分型标准进行诊断和分型的儿童和ξ　青少年 LBL三、诊断（一）临床表现1.前体 T 淋巴母细胞淋巴瘤（T-LBL）：前 T 细胞肿瘤85%～90%表现为 LBL少数表现为 ALL好发于年长儿中位发∮病年龄 9-12 岁男性多见男女之比（2.5～3）:1典型的临床表现为前纵膈肿物出现轻重不等的气道压迫症状如咳嗽、胸闷、喘息、气促、端坐呼吸等伴胸膜侵犯可合并胸腔积液加重呼吸困难；纵膈肿物压迫〓食管可引起吞咽困难；压迫上腔静脉可致静脉回流受阻、颈面部和上肢水肿即"上↘腔静脉综合征（superior vena cava syndrome）"；侵犯心包可导〗致恶性的心包积液和心包填塞淋巴结病变约占 70%以颈部、锁骨上和腋下多见部分患者◥合并肝脾肿大约 50%骨髓受累；约 15%中枢神经系统转移脑膜病变多于脑实质病变；性腺受累约占 5%本◣病往往进展迅速90%以上病例就诊时已处于临床Ⅲ、Ⅳ期2.前体 B 淋巴母细胞淋巴瘤(B-LBL)：与前体 T 细胞肿瘤相反前 B 细胞构成的◆肿瘤 85%以上表现为 ALL只有 10%～20%为 LBLB-LBL 发病年龄■较小中位年』龄小于 6 岁发病无明●显性别特征常见表现为淋巴结肿大及皮肤、软组织(尤其是头颈部◤)、骨（常见于股骨、胫骨、脊柱骨）等结外侵犯表现为皮肤多发性红色结节骨内孤立性∮肿块影像学检查㊣　示溶骨性或硬化性病变；少见的表现有纵膈、胸膜侵犯内▲脏侵犯如肾脏、消化道浸润等也易发生骨髓和 CNS 浸润（二）实验室检查1.病理检查：所有病人均需↘通过肿瘤组织或骨髓病理活检确诊（1）病理形态学：淋巴结结构破坏肿╳瘤常侵犯淋巴结包膜、结外脂肪和纤维组织瘤细胞呈弥漫性致密的相对单一性浸润生长细胞中等大小核质比高核圆形、卵圆形或曲形核染色质细如粉尘核仁常ㄨ不明显胞质稀少淡染核分裂象多见细胞学特▃征与 FAB 分型中的 L1 或 L2 型幼稚淋巴细胞■相对应瘤细胞间很少有其他反应性细胞成分部分病例可见"星空现象"（2）免疫表型：①淋巴母细胞▓的标志》：包括 TdT、CD99、CD34、CD1aLBL 来源于前体的 T 或 B 淋巴细胞TdT 被认为是前体淋巴细胞的特征性标志胸腺或骨髓前 T、前 B 细胞均可◆呈现阳性表达↓文献报道其阳性率可达 90%～95%CD99 也被认为是前T 细胞的良好标记物但它Ψ 不仅表达于人的胸腺皮质细胞以及 ALL/LBL 细胞中在 Ewing's 肉瘤（ES）、原始神经外胚叶肿瘤（PNET）以及胸腺瘤中也均有』阳性表达因此在鉴别诊断上必须配以相应的其他有效标志联合观察♀②T-LBL 发生于胸腺组织肿瘤细胞来ㄨ源于前胸腺细胞、胸腺细胞表达 CD3、CD2、CD5、CD7CD7 是其特异性抗原目前认为 T-LBL 来源于胸腺中发育相对成熟的前体 T 细胞而 T-ALL 较之有更早期的分化阶段COG 报告了 180 例 T-LBL的免疫◥表型特征与 T-ALL 相似但 CD4/CD8 双阳性的发生率明显高于后者也支持 T-LBL 具有更成熟免疫表型③B-LBL 肿瘤细胞来源∞于骨髓属于前前 B、前 B、普通B 阶段表达 CD10、CD19、CD20、CD22、CD79a其中 CD79a为 B 细胞特异性抗原Mayer 等报道 22%B-LBL 存在免疫球蛋白γ轻链的缺失而在 B-ALL 中的发生率仅为▃ 1%也提示了B-LBL 来源于较 B-ALL 稍成熟阶段的前体 B 细胞④早前 T 淋巴细胞白血病/淋巴瘤（ETP-ALL/LBL）：起源于最初分化阶段的胸腺细胞具有向 T 系、髓系、树突状细▓胞、NK 细胞分化的潜能免疫分型特点：缺乏 CD1a、CD4、CD8 的表达；CD5 弱表达或者不表达；至少有一个髓系或干细胞相关的抗原表达（CD13、CD33、CD117、CD11b、CD34、HLA-DR等）；表达 CD7、CD2、CD3 等 T 细胞标志约占 T-ALL/LBL的 10%～15%本型预后较差2.细胞遗传学（Cytogenetics）和分子生物学（Molecular biology）本病与多种基因异常有关包括抗原受体基〖因、染色♂体异常、抑癌基因失活以及癌基因的激活等通过染色体核型分析、FISH 方法、融合基因定量 RT-PCR、IgH/TCR 重排检测、新一代测序㊣（NGS）的方法进行相关检查95%以上 T-ALL/LBL 有 T 细胞受体(T cell receptor,TCR)基因克隆性重排大多数 T-ALL 表现为分化成熟过程中首先重排的 TCRγσ链基因而 T-LBL 则多为αβ链基因☉重排也提示了 T-ALL 的分化阶段早于 T-LBL大约 20％T-ALL/LBL 同时有 IgH 基因重排绝大多数 B-LBL 有 Ig-H 基因重排也可有 Ig-L 基因重排50％～70％的 T-ALL/LBL 有染色体核型异常大多数核型异常与非随∞机性断点有关：常累及 TCRασ（14q11.2）β（7q35）γ（7q14-15）包括插入突变、缺失以◆及染色体易位易位通常使原癌基因激活并异常表达导致与细胞周期调控╲和细胞分化相关的靶基↘因激活而致肿瘤现已知与T-ALL/LBL 发病有关的重要原癌基因有 T 细胞急性白血病基因 1(TAL-1)/SCL、HOX11、HOX11L2、LYL1、LMO1 和 LMO2 等del（9p）缺失导致的抑癌基因 CDKN2A 的丢失也是本病发生的机制之一目前已知具有激活突变累及编码前 T 细胞发育的关键蛋白的NOTCH1基因的病人预后良好发生率∑　约为50%；而约 10%的病人◇具有染色体 6q 杂合性缺失（Loss of heterozygosity at chromosome 6q；LOH6q）其复发风险增高预后不良约 60% B-ALL/LBL 有特征性遗传学改变且具有重要的临床诊断和预后判断意№义遗传学上提示预后较好的有超二倍体(染色体数＞50)核型及 t(12;21)(p12;q22）易位形成TEL/AML1 融合基因；而亚二倍体(染色体数小于 45)、t（9;22）(q34;q11.2)形成 BCR/ABLl、 t（ 4;11 ）或 MLL/AF4 、 t（1;19)(q23;13.3)形成的(E2A-PBX1; TCF3/PBX1)以及 Ph样基因或㊣突变等与临床疗效不佳、预后不良相关3.血常规：白细胞可正常或轻度升高可有贫血多为正细胞正色素性贫血当骨髓受累时可有白细∑胞总数升高或减低外周血出★现幼稚细胞可伴№有贫血和/或血小板减低4.血生化：肝肾功能、乳酸脱☆氢酶︼（LDH）、电解质是必查项目往往表现为尿酸、乳酸脱氢酶增高这两项指『标对疾病缓解情况及预后有提示作用5.凝血功能：包括 PT、APTT、TT、FIB、D 二聚体、FDP本病可造成凝血功能异常凝血酶原和纤维蛋白原减少从而导致凝血酶原时间延长和△出血6.骨髓检查：骨髓受累时骨髓中幼稚淋巴细胞一般小于 25%通过流式细胞术、细胞遗传学、基因重排等检查有助于诊断和分型流式细胞■仪检测可以发现隐性的骨髓受累骨髓活检对骨髓侵犯的检出率高于骨髓形态学←7.脑脊▅液检查：常规行脑脊々液常规、生化、甩片找肿瘤细胞了解有无中枢神经系统（Central nervous system, CNS）的侵犯流式细胞仪检测肿瘤细胞免疫分型可提高 CNS 侵犯检出率8.影像学检查：治疗前需常规进行全身影像学检查以明确受累部位协助分期X 线检查：骨片（有骨、关节肿痛∩者）；B 超：至少包括颈部淋巴结 B 超、腹部 B 超及病灶部位相关 B 超（做最大瘤灶测量）；CT：至少包括胸腹︽盆 CT 平扫（若作 PET/CT可不做常规 CT 检查仅作病灶部位检查）；病灶部位需行增强 CT 检查；怀疑中枢神经系统病变的行头↑颅和（或）脊髓 MRI 检查；有条件者尽可能行全身 PET/CT 检查（三）儿童 LBL 的诊断标准1.诊断标准WHO 2016有关淋巴造血组织肿瘤分类中规定了LBL的诊断标准除依据患者临床特点外均需经︻过受累组织活检进行组织病理︾学、免疫表型、细胞遗传学和分子生物学的检测确诊临床分期：根据全身◣影像学、脑脊液及骨♀髓等检查以往按照St Jude分期系统确定分期（见附表1）随着医学发展儿童NHL新的病理亚型的增〓加细胞遗传学、分子生物学和免疫表型方面的进步新的诊断方法在检测微小扩散病灶或微小残留病灶的∩临床应用以及影像学方面的重要进展在原有St Jude 分期系统上进行了补充和改良产生了新的分期系统：修订国际儿童NHL分期系统(IPNHLSS)进一步明确和补充了每一期的定义并将最新的医学进展信息加入∮了分期系统（见附表2）2.骨髓侵犯的诊断：需要行两个部位骨髓♂穿刺和至少一个部位骨髓活检进行分析定义骨髓侵犯（1）骨髓□穿刺细胞形态学：骨髓▂幼稚细胞或淋巴瘤细胞≥5％（2）骨髓免疫表型方法(免疫组织化学或流式细胞术分析：特指淋巴瘤细胞百分比)阳性（3）骨髓细胞遗传学或FISH分析阳性（4）骨髓PCR方法检测分子生物学阳性（5）骨髓活检可以见①到肿瘤细胞浸润3.中枢神经系统侵犯的诊断：脑脊液状态分级主要依据临床表现、影像学改变、脑脊液◣检查（1） CNS1：同时符合以下三条：①脑脊液中无肿瘤细胞；②无中枢神经系统异常的临床表现；③无中枢☆神经系统异常的影像学（CT/MRI）依据（2） CNS2：符合以下任何一条：①腰穿无损伤—脑脊液不混血（红细胞:白细胞≤100:1）时脑脊液白细①胞计数≤5/μl并见到明确的肿瘤细胞；②腰穿有损▃伤—脑脊液混血（红细胞:白细胞＞100:1）时脑脊液见到明确的肿瘤细胞；③腰穿→有损伤并为血性脑脊液不论∮有无肿瘤细胞如初诊白细胞数＞50×109/L 则归为 CNS2；④中枢临近部位的侵犯为发生 CNS 侵犯的危╲险因素为了加强预防归为 CNS2：头面部皮肤、软组织或骨骼侵犯如颅骨、鼻窦、眼眶等（未突◣破硬脑膜）；脊柱骨破坏或椎旁侵犯不伴神经系统症状的无 CNS 占位、脑脊液检查正常（3）CNS3：符合以下任何一条为 CNS 侵犯：①脑脊液白细胞计数＞5/μl并以肿瘤细胞为主同时红▲细胞:白细胞≤100:1；或者⊙脑脊液白细胞计数＞5/μl其中肿瘤细胞所占比例高于外周血幼稚细胞百分比；②颅神经麻№痹即使脑脊液中无肿瘤细胞、颅脑 MRI/CT 未发现占位性病变；③CT/MRI 可见脑、脊髓或脑膜、脊膜病变④脊柱骨破坏或椎旁侵犯引起排尿异常、肢体活动障碍等神经系统症状4.睾丸侵犯的诊断：患儿表现为睾丸单侧或双侧※肿大质地变硬或呈结节状缺乏弹性感透光试验阴性B 超检查可发现睾丸呈非均质性浸润灶初诊患儿可不予活检在全身化疗缓解的患儿出现睾丸肿大者应进行活检以确定是否睾丸复发（四）鉴别诊断1.急性髓系白血病和粒细胞肉瘤：形态学上成髓细胞↘与LBL 的淋巴母细胞难以区别但成髓细胞形态较不一致细胞质较多胞质内可见红染棒状 Auer 氏小体免疫表型 MPO、CD13、CD14、CD15 和 CD64 呈阳性反应；TdT 以及 T 或 B 淋巴细胞标志为阴性2.Burkitt's 淋巴瘤：形态学上二者有相似之处均为中←等大小的单形性肿瘤细胞构成都可出现"星空现象"但LBL 偶见灶性"星空现象"而 Burkitt's 淋巴瘤"星空现象"常常贯穿于整个瘤↙组织瘤细胞╱表达 sIgM、CD10、EBER1/2 原位杂交阳性细胞遗传学显示有特征性 t（8;14）（q23;q21)或 c-myc 基因重排3.非淋巴造血系统小细胞性恶卐性肿瘤：主要包括●尤文氏肉瘤、原始神经外胚叶肿瘤、神经母细胞瘤、小细胞未分化√癌等尤其是发生于淋巴结外的小圆细胞肿瘤由于其母细胞化特征且儿童亦为好发年龄组因此当 CD99（+）而 LCA、CD3、CD20 均阴性时易误诊为此类疾病可选用多╲种抗原包括▓神经内分泌标记物（CgA、Syn）等可资鉴别4.胸腺瘤：一般位于前上】纵隔极少发生于儿童及青少年从病理上两者均表现为淋巴细胞弥漫性生长TdT 均呈阳性胸腺瘤瘤组织呈分叶状见明显的纤维包膜及粗大的纤维间隔；散在的低分子质量角蛋白（CK）阳性细胞贯穿于整个瘤组织而 LBL 中由于瘤细胞的浸润性生长在残存的胸腺组织中可出现少量灶性分布的 CK 阳性细胞5.畸胎瘤：纵隔内可能发生良性和恶性畸胎瘤也多发生」于前纵隔肿瘤内含有高密度的物质如钙化软骨、骨、齿等组织时X 线检查常可确定↑诊断；血中甲〒胎蛋白增高者多为恶性6.其他纵隔肿瘤：如神经源性肿瘤、纤维瘤、脂肪瘤、淋巴管●瘤等均需通过临床表现、肿⌒　瘤在纵隔中的位置、影像学特点及病理检查进行鉴别（五）临床治疗反应评估标准、评估时间点及内容1. 评估标准（1）瘤灶缓解情况①完全缓解（CR）：通过↘查体和影像学检查证实所有瘤灶全部消↓失CT 显示原肿大的淋巴结和肿块已缩小至∏正常范围（最大径线＜ 1.5 cm）各器官影像学可见到的所有瘤灶均已消失PET 扫描已无阳性发现骨髓涂片/活检正常；流式细胞术进行 MRD 监测为卐阴性②未确定的完全缓解（Unconfirmed complete response）：虽然病灶最大径＞1.5cm但总体上病灶缩小＞75%（相互ξ垂直两条最大横径）从影像学上无法确定是否为残留的肿瘤性病灶应行病理活检」确定而有卐的病灶又可能不适于手术活检确定③部分缓解 (PR)：瘤灶最大径线缩小≥ 50% 没有新发瘤〓灶④无反应(NR)(疾病稳定)：评估显示〗没有达到 PR 但也没有新发瘤灶⑤疾病进展 (PD)：任∮何瘤灶增大≥ 25% 或出现新发瘤灶或骨髓复发（2）分子生物学缓解（MCR）：监测分子生物学标记例如通过 PCR 方法监测骨髓融合基因从阳性转为阴性（3）分子生物学复发（或阴转阳）：如有分子生物学标记治疗后转为阴性的基因或其他融合基ω因再次检测为阳性2.化疗期间评估时间点（1）强的松预治疗 d8：评估外周血幼稚细胞数及主要瘤灶；（2）VDLP方案诱导治◇疗 d15仅作骨髓常规及 MRD评估；（3）VDLP 方案诱导治疗 d33；（4）CAM2 方案化疗后：称ξ　为中期评估；（5）延迟强化Ⅰ开始前；（6）延迟强化Ⅱ开始前；（7）维持治疗期间：维持治疗开≡始时：包括中间维持及大维持开始前；维持治疗前四个循环每 8 周评估一次（包括骨髓检◢查及瘤灶评估）以后每 8 周小评〓估一次（简单影像学检查无骨穿¤和腰穿）每 16 周大评估 1 次（包括脑脊液和骨髓检查）3.化疗过程中评估内容（1）强的松预治疗 d8：进⊙行外周血幼稚细胞评估及主要瘤灶评估以做主要瘤灶的 B 超检查为主纵膈占位可行CT 检查并□　行肿瘤径线测量肿瘤回缩大于 25%、外周血幼稚细胞小于 1000/mm3为对强的松敏感；（2）VDLP 方案 d15：有骨髓侵犯的病人复查骨髓形态并通过流式细胞仪检测骨髓 MRD；（3）其他时↑间点评估：包括①骨■髓缓解情况：骨髓形态和流式细胞仪检测骨髓 MRD；骨髓融合基因阳性者需复查骨髓基因转阴②瘤灶情况：瘤灶部位相▲关影像学检查四、临床危险度分层LBL 危险度分层尚无统一标准原则上是综合临床分期、肿瘤细胞遗传学特征以及治疗反应等加以确定在治疗早期需根据危险因素确定危险◥度分组为低危组、中危组、高危组（一）低危组按照修订的国际儿童 NHL 分期系统不具有高危因素的Ⅰ、Ⅱ期病人（存在早期肿瘤自发溶解或巨大瘤块的Ⅱ期病人除外）（二）中危组不具有高危因素的Ⅲ、Ⅳ期病人（三）高危组需通过瘤灶∩、骨髓、外周血评估了解ㄨ治疗反应1.强的松预治疗 d8外周血幼稚细胞大于 1000/mm32.诱导治疗 d15 骨髓幼稚细胞＞25%3.诱导治疗 d33 肿瘤残存＞25%或骨髓幼稚细胞＞5%；骨髓 MRD≥10-2；脑脊液中持续存在幼稚细胞（指三次鞘注后脑脊液中仍有肿瘤细胞）其中任一项4.巩固治疗≡前（CAM2 化疗后）评估仍有残留病灶者尽量行活检仍为肿↑瘤组织（如果没有条件↑做二次活检可视条件行 PET／CT 协助鉴别）；骨髓 MRD≥10-3其中任一项5.具有不良遗传学特征：t(9;22)或 BCR/ABLt(4;11)或MLL/AF4及其他MLL基因重排、Ph样ALL相关基因如IKZF1、CRLF2、JAK2 等五、治疗（一）系统化疗1.化疗原则：基于 LBL 生物学特性类似于 ALL近年来国际上采用类似 ALL 的化疗方案后显著改善了预后比较国》际经典方案以 BFM90 疗效最佳本建议提供的治疗方案是以 BFM90 为基础的改良方案各医院可根据各自情况选择应用允许对所采用的方案进行微调区域中心或大的医疗中心可在原则不变的基础上提出合理修∏改2.化疗前♂准备（1）确诊检查：尽可能在最容易取材的部位取得标本寻找肿瘤细胞包括：骨髓、胸腹水、浅表淋巴结、皮肤可疑瘤灶、深部淋巴结穿刺或活检、胸腹腔瘤灶穿刺或手术取活检然后完善肿瘤细胞的 MICM 分型；完成中心病理会诊（至少两家三甲医院病理专家会诊）（2）建议胸骨及『髂骨两个部位骨髓穿刺或活检：应行骨髓细胞形态学、流式细胞免疫表型分析、细胞遗传学和基因检查（3）常规检查：包括全血细胞分析∞、白细胞分类、肝肾功能、血清乳酸◆脱氢酶、胸腹水及其→他体液的细胞学检查等（4）脑脊液检查：细胞离心法找瘤细胞、流式方法检测微量细胞（5）影像学检查进行分期：行可疑淋巴结及腹部 B 超、可疑受侵部位的骨骼片、CT 等影像学检查以便了↙解病变范围怀疑中枢神经▂系统病变时可行脑及脊髓磁共振（MRI）检查有条件的行∑　 PET/CT 检查（6）化疗前检查：了解脏器功能、免疫状况、病毒感染、传染病等状况3.常规化疗：以 BFM90 为基础〖的治疗方案包括 VDLP+CAM诱导缓解治疗、4 疗程 HD-MTX（甲氨蝶呤）或 6 疗程高危方案的缓解后巩固治疗、VDLD+CAM 延迟强化治疗、6-MP+MTX的维持治疗等环╱节不同于 ALLLBL 中Ⅰ、Ⅱ期患者无延迟强化Ⅱ治疗延迟强化Ⅰ治疗后直接进入维持治疗与其它类型 NHL 不同LBL 在达到『完全缓解后还需进行维持治疗其目的是∑诱导肿瘤细胞分化、凋亡达到彻底清除残留病灶的目的总疗＠程约为 24 个月治疗过程中需定期进行评估包括骨髓◆常规、骨髓 MRD 的检测及瘤灶的评估了解缓解状态及时调整治疗方案4.中枢神经系统浸润的预防及治疗：原则上去除了颅脑放疗（包括 CNS3 病人）以加强化疗、增加鞘注加强▼ CNS 侵犯的预防和治疗（1）CNS1 的治疗：所有病人均接受预防性三联鞘注及 4疗程大剂量 MTX 化疗其中 T-LBL 5 g/m2；B-LBL 3 g/m2整个化疗过程中⌒　B-LBL 至少 IT 20 次T-LBL 22 次（2）CNS2 的治疗：在诱导○缓解々→ VDLP 方案中（第 8、22天）增加 2 次三√联鞘注即每周一次共 5 次全程共 22～24 次（3）CNS3 的治疗：在诱导缓解 VDLP 方案中（第 8、22天）增加2次三联鞘注即每周1次共5次延迟强化Ⅰ VDLD（第 1、15 天）增加 2 次鞘注全程共 26～30 次（4）维持︼治疗期间的 CNS 治疗：CNS2（包括中枢临近部位侵犯者）、CNS3 病人维持治疗期间增加两次鞘注T-LBL维持治疗期间每 4 周鞘注 1 次共 12 次；B-LBL 每 8 周鞘注1 次共 8 次注：按年龄㊣　三联鞘注剂量（见附表 3）5.睾丸浸润的治疗原则（1）当诊断时存在睾丸无痛性肿大等典型睾丸浸润的症状时不一定必须⌒行活检可通过 B 超确诊若经过诱导及巩固治疗后睾丸肿物消失B 超检查睾丸实质回声恢复正常可不放疗（2）若经过诱导及巩固治疗后仍有持续存在︽的睾丸肿物需行活检经病理证实仍存在睾丸浸润者于巩固治疗M 后需行双侧』睾丸放疗剂量为 18-24Gy（二）化疗方案1.初始诱导化疗方案：VDLP 方案+两疗程 CAM 方案（1）VDLP 方案诱导治疗：长春新碱（VCR）1.5 mg/(m2·d)每周 1 次共 4 次每次最大绝对量不∩超过 2 mgd8、d15、d22、d29共 4 次；柔红霉素（DNR）25 mg/(m2·d)静脉滴注 6 小时入每周 1 次d8、d15、d22、d29共 4 次；左旋门冬酰胺酶▼（L-Asp）5000 u/(m2·d)d8、d11、d14、d17、d20、d23、d26、d29Q2d共 8 次肌肉注射；若 L- ASP 过敏可予培门冬酶（PEG-ASP）2500 IU/m2肌肉注射d9d23共 2 剂；泼尼松（PDN）60 mg/(m2·d)d1～d28口服第 29～35 天递减至停PDN 对于肿瘤负荷大的患者起始剂●量[(0.2～ 0.5mg/(kg·d)]开始一周内逐♀渐增至 60mg/(m2·d)以免发生肿瘤溶解综合征单联 MTX 鞘注d1；三联鞘注（TIT）CNS1：d15、d33；CNS2、CNS3：d8、d15、d22、d33（2）CAM 方案：若患儿无发热、无严重感△染；ANC≥0.5×109/LPLT≥50×109/L 时可于 d36 开始第一轮 CAM 方案共 2 个疗程 CAM 方案具体药物见下：环磷酰胺（CTX）1000 mg/(m2·d)1 次d1水化碱化 3 天；美司那 400mg/(m2·次)于静脉滴注 CTX 的 0h、4h、8hd1；阿糖胞苷（Ara-C）75 mg/(m2·d) d3～d6d10～d13,共 8 天；6-巯基嘌呤（6-MP）60 mg/(m2·d)共 14 天三联鞘注d10休疗 1-2 周；ANC≥0.5×109/LPLT≥50×109/L；无发◥热及严重感染；开始第 2 轮 CAM2.缓解后巩固治疗（1）低危组和中危组巩固治♀疗 M 方案：CAM2 结束后 1-2 周无发热、无严重感◣染；肌酐清除率值正常；肝功能 ALT/AST≤10 倍正常上限『值；胆红素≤3 倍正常上限值ANC≥0.5×109/LPLT≥50×109/L 时可以¤开始巩固治疗方案 MCAM2 后血象回升即复查骨穿并行瘤灶评▲估未见明确□残留病灶可以开始 M 方案化疗具体︾药物如下：大剂量甲氨喋▃呤（MTX）3～5 g/(m2·d),每两周 1 次共 4 次[T-LBL:5 g/(m2·次)；B-LBL:3g/(m2·次)]d8、d22、d36、d50；四氢叶酸钙（CF）15 mg/m26 小时 1 次3～8 次根据 MTX 血药浓度给予调整6-MP 25 mg/(m2· d)不超过 56 天根据 WBC 调整剂量三联鞘注：d8、d22、d36、d50应用大剂量 MTX 期间需要进行水化、碱化并监测 MTX血药浓度45 小时查 MTX 浓度小于 0.25μmol/L 为正常若MTX 高于正常根据浓度调∞整 CF 用量和︻次数（见附表 4）（2）高危组巩固★治疗方案：CAM2 后血象回升即复查骨穿并行瘤№灶评估按照危险度分组进入高危组病人可以进入巩固治疗高危（HR）方案化疗CAM2 结束后 1～2 周无发热、无严重◣感染；肌酐清除率值正常；肝功能 ALT/AST≤10 倍正常上限值；胆红素≤3倍正常上限值；ANC≥1×109/LPLT≥100×109/L 时可以开始 HR 方案顺次包括 HR-1、HR-2、HR-3 方案① HR-1 方案：DXM 20mg/(m2·d)口服∮或静脉推注d1～d5；VCR 1.5 mg/m2/次（最大 2 mg）静脉推注d1d6；HD-MTX 5 g/(m2·次)静脉滴注d1；CF 15 mg/(m2·次)6 小时 1 次3～8 次根据 MTX 血药卐浓度调整；CTX 200 mg/(m2·次)12 小时 1 次静脉滴注d2～d4共 5 次HD-MTX 结束后 7h 开始予；美司那 70 mg/(m2·次)于静脉滴注 CTX 的 0h、4h、8h；Ara-c 2000 mg/(m2·次) 12 小时 1 次d5共 2 次；L-ASP 25000 u/(m2·d)静脉滴注 2 小时以上d6、d11；如果 L-ASP 过敏 PEG-ASP 2500 u/(m2·次)肌肉注射d6；TIT d1② HR-2 方案：DXM 20 mg/(m2·d)口服或静脉推注d1～d5；长春地辛（VDS）3 mg/(m2·次)静脉推注d1d6；HD-MTX 5 g/m2/次静脉滴注d1；CF 15mg/(m2·次)6 小时 1 次3～8 次根据 MTX 血药浓度调整；异环磷酰胺（IFO）800 mg/(m2·次)静脉滴注12 小时 1 次d2～d4共 5 次HD-MTX 结束后 7h 开始予；美司钠 300 mg/(m2·次)静脉滴注IFO 0h、4h、8h；DNR 30 mg/(m2·次)静脉滴注d5；L-ASP 25000 u/(m2·次)静脉滴注 2 小时以上d6、d11；如果 L-ASP 过敏 PEG-ASP 2500 u /(m2·次)肌肉注射d6；TIT d1③ HR-3 方案：DXM 20 mg/(m2· d)口服或静脉推注d1～d5；Ara-c 2000 mg/(m2·次)静脉滴注12 小时 1 次d1～d2；依托泊苷（VP-16）100 mg/(m2·次)静脉滴注12 小时 1 次共 5 次d3～d5；L-ASP 25000 u/(m2·次)静脉滴注 2 小时以上d6、d11；如果 L-ASP 过敏 PEG-ASP 2500 u/(m2·次)肌肉注射d6；TIT d53 疗程 HR 方案后行骨髓和瘤灶评估CR 的病人之后再重复 HR-1、HR-2、HR-3 方案基于 MTX 浓度监测的四氢叶酸解救见附件 3如果有瘤灶进展或出现新发瘤灶需出组改用二线方案治疗3.延迟强化 I 治疗（1）VDLD 方案：当巩固方案结束后约 2 周无发热、无严重感★染；ANC≥1×109/LPLT≥100×109/L 时可开始此方案化疗本疗程化疗前复查骨髓并行瘤灶评√估具体药物如◤下：VCR 1.5 mg/(m2· d)每周 1 次低危组和中危组ω共 3次D1、8、15；高危组共 4 次d1、d8、d15、d22每次最大绝对量不超过 2 mg；DNR 或阿霉素（ADR）25 mg/(m2· d)每周 1 次低危组和中危组共 3 次d1、d8、d15；高危组共 4 次d1、d8、d15、d22；L-asp 10000 u/(m2·d)肌肉注射Q2dd1、d4、d7、d10共 4 次；L-ASP 过敏可予培门冬酶（PEG-ASP）2500 IU/(m2· 次)肌肉注射d4共 1 剂DXM 8～10mg/(m2· d)d1～d7d15～d21；三联鞘注：d1、d15（仅 CNS3 者增加 2 次 IT）(2)CAM 方案: 休疗 1～2 周；ANC≥1×109/LPLT≥100×109/L；无发热及严重感染；肌№酐值正常；开始 CAM 方案化疗具体药物如▲下：环磷酰胺（CTX）1000 mg/(m2· d)1 次d1水化碱化 3 天；美司那 400 mg/(m2·次)于静脉滴注 CTX 的 0h、4h、8hd1；阿糖胞苷（Ara-C）75 mg/(m2· d)d3～d6d10～d13,共 8 天；6-巯基嘌呤（6-MP）60 mg/(m2· d)共 14 天三联鞘注d3休疗约 2 周无发热及严重感染；ANC≥0.2×109/LPLT≥50×109/L；可开始维持治疗4.中间维持治疗中危组病人完成延迟强化Ｉ后进入 8周中间维持治◤疗（即用 8 周 6-MP+MTX/VD 方案具体▃方案为：6-MP 50 mg/(m2·d)持续睡前空腹口服共 8周；MTX 20 mg/m2每周 1 次共 8 次口服或肌肉注◤射根据 WBC 调整方案中6-MP 的剂量VCR 1.5 mg/(m2· d)1 次d1每次最大绝对量不超过 2 mg；DXM 6mg/(m2· d)d1～d5三联鞘注d15.延迟强化Ⅱ治疗（1）VDLD 方案：中危组病人完成中间维持治疗后复查骨髓并行瘤灶∮评估处于完全缓解状态进入延迟强化Ⅱ治疗当患儿无发热、无严重〓感染；ANC≥1×109/LPLT≥100×109/L 时可开始此方案化疗具体药物如下：VCR 1.5 mg/(m2· d)每周 1 次共 3 次d1、d8、d15每次最大绝对量不超过 2 mg；DNR 或阿霉素（ADR）25 mg/(m2· d)每周 1 次共 3次d1、d8、d15；L-asp 10000 u/(m2· d)肌肉注射Q2dd1、d4、d7、d10共 4 次；L-ASP 过敏可予培门冬酶（PEG-ASP）2500 IU/m2肌肉注射d4共 1 剂DXM 8-10mg/(m2· d)d1～d7d15～d21；三联鞘注：d1(2)CAM 方案: 休疗 1～2 周；ANC≥1×109/LPLT≥100×109/L；无发热及严重感染；肌酐▓值正常；开始 CAM 方案化疗具体药物如下：环磷酰胺（CTX）1000 mg/(m2· d)1 次d1水化碱化 3 天；美司那 400dmg/(m2· 次)于静脉滴注 CTX 的 0h、4h、8hd1；阿糖胞苷（Ara-C）75 mg/(m2· d) d3～d6d10～d13,共 8 天；6-巯基嘌呤（6-MP）60 mg/(m2· d) 共 14 天三联鞘注d36.维持治疗方案：低危组和高危组病人完成延迟强化Ｉ后进入维持治疗阶段即 6-MP+MTX 方案期间每 4 周插入 VD方案一次开始维持治疗时行瘤灶评估维持治疗前四个循环每 8周评估一次（包括骨髓检查）以后每 8 周小评⌒　估一次（简单影像学检查无骨穿、腰穿）每 16 周大评估 1 次（包括脑脊液和骨髓检查）（1）6-MP+MTX 方案：6-MP 50 mg/(m2· d)持续睡前空腹口服；MTX 20 mg/m2每周 1 次口服㊣或肌肉注射◤根据 WBC 调整方案中的药物剂量（2）VD 方案：VCR 1.5 mg/(m2·d)1 次每次最大绝对量不超过 2 mg；DXM 6～8 mg/(m2· d)d1～d5- 24 -总治疗疗程： 约 2.5 年（三）LBL 复发后的治疗策略大约 10%～20%进展期 LBL 属难治或复发病例缓解↘后一旦复发往往病情极其凶险迅速全身多脏器转移再次缓解困难预后极差生Ψ 存率仅为 10%～30%补救治疗主要包括再次诱导和造血干细胞支持的强化治疗补救的目标是尽〗快达到稳定的二次缓解（second complete remission CR2）尽早行造血干细胞◣移植（haematopoietic stem cell transplantHSCT）挽救化疗常用的二线治疗的细胞毒类药物有异环磷酰胺、去甲氧柔█红霉素、卡铂等现有数据表明复发 LBL 未经 HSCT 几乎无治愈的机会而相比自体HSCT（autologous HSCTauto-HSCT）异基因 HSCT（allogenic-HSCTallo-HSCT）虽有【较高的治疗相关死亡但具有更高的无病生存率auto-HSCT 复发率明显高于 allo-HSCT1.T-LBL 挽救治疗（1）奈拉滨（NelarabineArranon）：是脱氧鸟苷类似物 9-b-D-阿糖呋喃糖鸟嘌呤（ara-G）的前体药物对 T淋巴母细胞★的 DNA 合成具有选择性抑制作用而致细胞死亡是一种有效的 T 细胞特异性细胞毒药物用∩于治疗难治、复发的 T-LBL/ALL它可单药治疗或与其他细胞毒药物联用儿童应用剂量 650 mg/(m2· d) ×5 d21d 一疗程Ⅰ/Ⅱ期儿童及成人⌒研究单药反应率 14%～55%常见的副作用为剂量依赖型神经毒性表现 2 级或 3 级感觉、运动神经病变和肌肉骨骼疼痛有◇的病人表现头痛、嗜睡、感觉迟钝、癫痫发作、共济失调等多为可逆性的其他副作用为血液毒性、恶心呕吐等︻消化道反应奈拉滨治疗复发/难治 T-ALL/LBL 最常用的联合ζ化疗是环磷酰胺加依托泊苷Leah 等报道 5/7 CR其中 4 例∮得以进行 HSCT但仅 1 例存活其他↑病人死于疾病进展和治疗相关合并症除了联合化疗K Burley 报道 1 例移植后复发的T-ALL 采用奈拉滨加供者细胞回输达到持续 CRAnnalisa 等提出可以根据病人基因表达谱把奈拉滨选择性地联合 PI3K、Bcl2、MEK 抑制剂以增加〖其疗效（2）达雷木单抗（Daratumumab）：CD38 人源化单抗CD38抗原在化疗前后或在◎复发后T-ALL/LBL细胞上表达稳☆定可能成为良好的治疗靶点并可作为 CAR-T 细胞治疗的靶点目□　前均在探索中（3）其他：如 PI3K 抑制剂、mTOR 抑制剂或 PI3K-mTOR双重抑制剂联合糖皮质激素用于高危 PTEN 缺失的病人；鲁索利替尼（ruxolitinib）：JAK/STAT 通路抑制〖剂能够克服糖皮质激素耐药等均在研究中2.B-LBL 挽救治疗（1）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）：可用于治疗初治和复发的 Ph+ALL / LBL通过靶向作用于 BCR/ABL 融合基因从而发挥疗效伊马替尼ζ　单药有效率达 70%联合化疗 CR 率可达90%第二代达沙替尼和尼罗替尼可用于对〓伊马替尼耐药的病人具有透过血脑屏障的特性疗效优于伊马替尼（2）CD19 特异性嵌合抗原受体 T 细胞（CAR T 细胞）：治疗复发/难治 B-ALL/LBL CR 率达到 70%～92%疗效显著缓解后可桥接移植CAR-T 细胞治疗的毒性为细胞因子释放综合征和⊙神经毒性（3）其他如双特异性抗体（Blinatumomab）、硼替佐米（Bortezomib）等治疗复发/难治ALL/LBL均有一定疗效（四）造血干〓细胞移植1.对化疗过程中多个评估点显示对化疗不敏感中期评估有 明确残 留病 灶；或 存在预 后不 良基因 ：具有t(9;22)/BCR-ABL1、MLL 重排等可按高危组方案化疗完●成三疗程高危方案包括 HR-1、HR-2、HR-3 后行异基因□造血干细胞移植2.对于原发瘤灶※复发或骨髓复发或治疗中进展的病人通过挽救治疗能够达到完全缓解或部分缓解◥获得移植机会者需尽快行异基因造血干细胞移植六、合并症的处理（一）对存在上腔静脉压迫综合征、气道梗阻的病人的处理原则大约 10%T-LBL 可能出现严重的气道梗阻（伴或不伴上腔静脉压迫综合征）为真正肿瘤急症1.对此类病人尚未经病理◢确诊者禁忌应用全身麻醉手术活检↘2.可先予ω　小化疗（如泼尼松 60 mg/m2口服或 VP 方案）缓解呼吸困难于用药后 24～48 小时内症状控制后尽早行病理检查并应选择侵袭性最小的操作确诊可①以考虑取材顺序为：骨髓、胸腹水、浅表淋巴结、皮肤或其他浅表可疑瘤灶、深部∏淋巴结或肿物穿刺活检、瘤灶手⊙术取活检化疗前需签署未确诊化疗协议书告知家长化疗可能影响病理结果而无法确诊3.对伴有上腔静脉压迫综合征的病人应避免上肢输液（二）肿瘤溶解综合■征的处理存在高肿瘤负荷的、化疗前已有高尿酸血症【、肾功能损↑害、少尿水肿的病人为发生肿瘤溶解综合征的高危人群需采取积极的预防和治疗措施1.严密监测各项生命体征、出入量、体重、血电解质、肝肾功能2.应用别嘌醇减少尿酸生成：10mg/(kg· d)[300mg/(m2· d)]分2～3次口服必要时应用尿酸氧化酶♀0.1～0.15 mg/(kg·次)可迅速降低尿酸水平3.积极水化利尿：3000 ml/(m2· d)[125 ml/(m2· h)]用1/4～1/3张液体一般不用含钾液给予速尿0.5～1mg/(kg·次)Q12h利尿保证出◣入平衡①维持尿量大约在125 ml/(m2· h)补充足够液体可不必碱化以防碱化条件下磷酸盐♀和黄嘌呤在肾小管沉积进一步加重肾损伤（三）对有神经系统侵犯或压「迫的病人处理原则∩尽快完善检查尽早化疗以防脑、脊髓或周围ㄨ神经压迫或侵犯过久造成神经系统功能恢复延迟甚至不可逆的损伤并按 CNS2、CNS3 给予鞘注七、治疗中其他注意事项（一）化疗后监测血常规ANC ＜0.5×109/LPLT＜100×109/L可皮下注射ㄨ粒细胞刺激因子（G-CSF）5μg/(kg·d)至ANC＞1×109/L停用（二）化疗药物毒副反应的判※定标准按 NCI 不良反应♂的分级标准（CTCAE version 4.02009)监测化疗前后均需注意检测心电图、超声心▃动图、肝肾功、尿常规、血淀粉酶、凝【血功能等加以预防（三）预防卡氏肺囊虫肺炎常规口服复方磺胺异噁唑[25 mg/(kg· d)每天 2 次]每周服 3 天停 4天化疗开始▓直到化疗结束后 3个月HD-MTX用前 24 小时到用 MTX 后至少 72 小时停用复方磺胺异噁唑八、停药后随诊时间及评估内容（一）首次评估(停药 3 个月)复查骨髓常规、基因和 MRD；瘤灶评估包括 B 超、CT 等最好做 PET/CT；复查免疫功能及心电图、心脏彩超；复查肝肾功、LDH（二）停药第 1、2 年每 3 个月 1 次简单评估包括骨穿和瘤灶的影像学检查（B 超和 CT 平扫）及肝功和 LDH每 6 个月 1 次大评估包括骨穿和瘤灶评估：相关 B 超、增强 CT 检查或 MR、免疫功能、肝功和 LDH 等（三）停药第 3 年以后每半年评估 1 次主要做骨∏穿和瘤灶的影像学（B 超和CT 平扫）及肝功和 LDH视情况加做内分泌激素及智商等检查九、转诊条件（一）当地医院没有诊疗条件、没有治疗经验的需将病」人转诊至有治疗条件的上级医院以保证疗效（二）具有高肿瘤负荷或肿瘤合并症的危重病人需转〖诊至有经验的上级医院以挽救生命（三）经上级医院治疗后稳定、达到完全缓解的病人可转诊至有治疗条件的下一级医○院继续治疗例如维持治疗的病人期间建议定期回上级医院进行瘤灶评估如维持期间发生严重的合并症如严重感『染≡可转回上级医院进行抢救附 儿童淋巴╲母细胞淋巴瘤诊疗规范（2019 年版）编写审定专家组（按姓氏笔画排序）组长：王天有成员：王天有、孙晓非、张永红、汤静燕、金玲、杨菁、段彦龙、周春菊、高子芬、翟晓文关㊣　晓彤晒性感杂志大片穿透视内衣露白皙肌肤戴36万戒指太贵气原创2022-04-15 04:00·会火近日关晓彤在社交平台晒出了一组自己的杂志大片ぷ这次的关晓彤罕见拍摄这种性感风的大片这次的妆容也和以前大不一样她穿着ξ　一件抹胸的内搭露出精致的▆锁骨外面穿一件黑色的皮衣整个人气场很是强大在另一组造型㊣中关晓彤穿着一件白色的网纱内衣胸前空了一大块脖子上的红色项链很是显眼穿着一身白色的西装更显性感眼神中透露着桀骜不驯和以前的鬼马形象大不相同另一株造型更是气场全开穿着吊带的牛仔上衣露出傲人的事业线外面的红色外套露出一半的肩№膀姿势很性感这次的珠宝杂志自然少不了珠宝在关晓△彤的一组近照中手上的墨绿宝石戒指很显眼有网友查出了价格一个戒指价】格就高达36万戴在手上看着很是精致除了杂志中的造型之外在节目中关晓彤也有许多不同的造型此前关晓彤再现了空姐造◇型虽然在电影中角色被大家吐槽过但不得不说穿着空姐制服的关晓彤长腿十分抢镜在一次晚会中关晓彤还穿了一身花仙子的◆造型粉粉嫩嫩√的颜色衬得她的皮肤十分白皙穿着长靴露出的腿纤细笔直真是让人羡①慕除了现代装的造型之外关晓彤在节目上还穿了许多古风服装一袭红衣的她拿着道具的样子侠气十足眼神非常㊣　有戏让人感觉自己是不是在看一部古装大片展现过侠女︼风范后关晓彤又№换上了淑女气十足的裙子撑着一把油纸伞让人不禁觉得她是从古代走过来的人一颦一笑一个抬手把一位古代小姐的╳形象塑造得十分完美从关晓彤穿出来这么多的造型中我们便能发现她是一个敢于尝试不同风格的人并且每个造型的气质她都能拿捏得很到位也展现出了她超强的塑造能力希望未来关晓彤能给大家展示更多不同的造型为大家带来更多的精彩#关晓彤#

他的眼眸一缩反手施展大法灵刀在空●中划过一道巨大的虚影虚影撕裂半空数道刀痕残影交错自今年9月以来已有3家银行陆续发布公◆告对旗下的直销银行App进行整合或关停